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    普朗醫(yī)療器械公司資訊--血栓與止血常用篩選試驗(yàn)包括毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)、出血時(shí)間測(cè)定、血小板計(jì)數(shù)、血塊收縮試驗(yàn)、凝血時(shí)間測(cè)定、血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定和活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定。這些試驗(yàn)中，前四項(xiàng)試驗(yàn)主要反映了血管壁和血小板在血栓與止血中的作用。其中，出血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)兩項(xiàng)最常用。在反映凝血機(jī)制方面，除了血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定是本書中唯一代表外源凝血途徑的試驗(yàn)外，其余三項(xiàng)均屬檢查內(nèi)源性凝血的試驗(yàn)，以活部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定最敏感。

    五、凝血時(shí)間測(cè)定

　　[原理] 新鮮血液離體后，因子被異物表面(玻璃)激活，啟動(dòng)了內(nèi)源性凝血。由于血液中含有內(nèi)源性凝血所需的全部凝血因子、血小板及鈣離子，血液則發(fā)生凝固。血液凝固所需時(shí)間即為凝血時(shí)間(clotting rime,CT)。

　　[方法學(xué)評(píng)價(jià)]凝血時(shí)間測(cè)定，根據(jù)標(biāo)本來源有：

　　毛細(xì)血管采血法：可用玻片法或毛細(xì)血管法測(cè)定。由于采血過程易混入較多組織液因而即使有內(nèi)源性凝血因子缺乏，也仍發(fā)生外源性凝血，使本該異常的結(jié)果變?yōu)檎?。本法極不敏感，僅能檢測(cè)出Ⅷ：C水平2%的血友病患者，漏檢率達(dá)95%故屬于淘汰的方法。

　　靜脈采血法：由于血液中較少的混入組織液，因此對(duì)內(nèi)源凝血因子缺乏的第三性比毛細(xì)血管采血法要高。目前有3種檢測(cè)法：

　　(1)普通試管法(Lee-White法)：僅能Ⅷ：C水平2%的患者，本法不敏感目前也趨于淘汰。

　　(2)硅管法(SCT)：本法與普通試管法的測(cè)定方法基本相同，唯一的區(qū)別是采用涂有硅油的試管。由于硅管內(nèi)壁不易使內(nèi)壁凝血因子接觸活化，故凝血時(shí)間比普通試管法長(zhǎng)，也較第三可檢出因子Ⅷ：C水平45%患者。

　　(3)活化凝血時(shí)間(activated clotting rime,ACT)法：本法是在待檢全血中加入白陶土部分凝血活酶懸液，先充分激活接觸活化系統(tǒng)的凝血因子Ⅶ、Ⅺ等，并為凝血反應(yīng)提供豐富的催化表面，從而提高了試驗(yàn)的第三性，是內(nèi)源性系統(tǒng)第三的篩選試驗(yàn)之一，能檢出Ⅷ：C水平45%亞臨床血友病。ACT法也是監(jiān)護(hù)體外循環(huán)肝素用量的較好的指標(biāo)之一。

　　以上測(cè)定凝血時(shí)間的各種方法，在檢測(cè)內(nèi)源性凝血因子缺乏方面，無論敏感性或準(zhǔn)確性均不如活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定(APPT)。

　　[參考值] 普通試管法：5～10min

　　硅管法：15～32min

　　活化凝血時(shí)間法：1.1～2.1min

　　[臨床意義]

　　1.CT延長(zhǎng)①較顯著的因子Ⅷ、Ⅸ減少的血友病甲、乙凝血因子缺乏癥;②血管性血友病;③嚴(yán)重的因子Ⅴ、Ⅹ、纖維蛋白抗凝劑、應(yīng)用肝素以及低纖維蛋白原血癥;④繼發(fā)性或原發(fā)性纖溶活力增強(qiáng);⑤循環(huán)血液中的抗?jié)q物，如抗因子Ⅷ抗體因子搞體、SLE等。

　　2.CT縮短①血栓前狀態(tài)：DIC高凝期等;②血栓性疾病如心肌梗死，不穩(wěn)定心絞痛、腦血管病變、溏尿病行之有效管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成、妊高征、腎病綜合征及高血溏、高血脂等。

　　六.復(fù)鈣時(shí)間測(cè)定

　　[原理] 在去鈣離子的抗凝血漿中，重新加入適量的鈣后，血漿就發(fā)生凝固，這一過程所經(jīng)歷的時(shí)間即為復(fù)鈣時(shí)間(recalcification time,RT)。

　　[方法學(xué)評(píng)價(jià)]通常有兩種方法：①表面玻璃皿法：本法比試管法敏感，但不如試管法簡(jiǎn)便。②試管法：僅用試管替代玻璃皿作試驗(yàn)。

　　RT測(cè)定方法也有改良，如以高速離心貧血小板血漿(platelet-poor plasma,PPp ，)因子血漿血小板減少測(cè)定結(jié)果時(shí)間較長(zhǎng);也有在血漿中加汲活劑的方法，稱活化復(fù)鈣時(shí)間。RT試管法雖較凝血時(shí)間普通試管方法敏感，但也只能檢出Ⅷ：C4%的血友病患者，目前應(yīng)用較少。

　　[參考值] 玻璃皿法：97～160s

　　試管法(PRP法)：90～160s

　　(PPP法)：90～200s

　　(ART法)：50s

　　[臨床意義] 同凝血時(shí)間測(cè)定。但較為敏感，某些輕型血友病患者本試驗(yàn)可延長(zhǎng)。

　　七、血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定

　　[原理]在抗凝血漿中，加入足夠量的組織凝血活酶(組織因子，TF)和適量的鈣離子，即可滿足外源凝血的全部條件。從加入鈣離子到血漿凝固所需在的時(shí)間即稱為血漿凝血酶原時(shí)間。PT的長(zhǎng)短反映了血漿中凝血酶原、纖維蛋白原和因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平。

　　[方法學(xué)評(píng)價(jià)] 一步法凝血酶原時(shí)間測(cè)定：由Quick在1935年創(chuàng)建。通過全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀研究，該法是在抗凝血漿中直接加入試劑一次完成測(cè)定，因此稱一步法。當(dāng)時(shí)認(rèn)為該試驗(yàn)只反映了凝血酶原的活性(因子未發(fā)現(xiàn)凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ)。原使用草酸鈉液作為抗凝劑，后來發(fā)現(xiàn)此液不利于凝血因子和保存，故已改用枸櫞酸鈉作抗凝劑。一步法PT常用靜脈抗凝血普通試管法手工測(cè)定;也有用毛細(xì)血管微量抗血測(cè)定，雖采血量少，但操作較繁瑣，故少用;也可用表面玻皿法測(cè)定，準(zhǔn)確性較并管法高，而操作不如后者簡(jiǎn)便。近年來，多采用半自動(dòng)或全自動(dòng)血液凝固儀測(cè)定，也以出現(xiàn)纖維蛋白絲作為終點(diǎn)。

　　手工法雖重復(fù)性差、耗時(shí)，但仍有相當(dāng)程度的準(zhǔn)確性，故仍廣泛應(yīng)用，其中以手工傾斜試管法為參考方法。半自動(dòng)儀法，提高了光天化日確度和速度，但存在標(biāo)本交叉污染的缺點(diǎn)。全自動(dòng)儀法克服了半自動(dòng)儀法不足之處，使檢測(cè)更加精確、快速、敏感與方便。

　　組織凝血活酶試劑質(zhì)量是影響PT測(cè)定準(zhǔn)確性最重要的因素之一。組織凝血活酶的不同來源，不同制備方法，使務(wù)實(shí)驗(yàn)室之間及每批試劑之間PT測(cè)定的結(jié)果差異大，可比性差，特別影響對(duì)口服抗凝血?jiǎng)┗颊咧委熜Ч呐袛?，因此早?967年，WHO就將功贖罪6740批號(hào)人腦凝血活酶標(biāo)準(zhǔn)品，作為以后制備不同來源的血活酶的參考物，并要求計(jì)算和提供每批組織凝血活酶的國(guó)際敏感指數(shù)。ISI表示標(biāo)準(zhǔn)品組織凝血活酶與每批組織凝血活酶PT校正曲線的斜率，即在雙對(duì)數(shù)的坐標(biāo)紙上，縱坐標(biāo)為用標(biāo)準(zhǔn)品測(cè)定的PT對(duì)數(shù)值，橫坐標(biāo)為用待校正的組織凝血活酶測(cè)定的相同標(biāo)本PT的對(duì)數(shù)值。6040的ISI為1.0。ISI值越低，表示試劑愈敏感。目前務(wù)國(guó)大體是用國(guó)示標(biāo)準(zhǔn)品標(biāo)化自己制備的本國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)品。新的組織凝血活酶標(biāo)準(zhǔn)品來自兔或牛的制備。其它各種組織凝血活酶劑的ISI必須按照新的標(biāo)準(zhǔn)品ISI進(jìn)行校正。其次，WHO等國(guó)際的要威機(jī)構(gòu)還要求，PT正常對(duì)照值必需至少來自20名以上男女各半的混合血漿所測(cè)定得結(jié)果。并且還規(guī)定姨口服抗凝劑的患者必須使用國(guó)際PT結(jié)果報(bào)告形成，并用以為抗凝治療監(jiān)護(hù)的指標(biāo)，INR=(病人凝血酶原時(shí)間正常人平均凝血酶原進(jìn)間)ISI。作PT測(cè)定時(shí)，首先應(yīng)了解所用的組織凝積壓活酶試劑的ISI，ISI值通常由產(chǎn)生試劑的廠商提供的，測(cè)定PT后，即可計(jì)算出INR。為使用方便，INR也可從制造商提供的圖表中查提，最初規(guī)定INR必須使用手工法測(cè)得，在引入自動(dòng)化凝血儀后，為了不影響INR的可靠性，制造商還應(yīng)提供儀器相應(yīng)的ISI值。使用ISi 和INR可減少或去除各實(shí)驗(yàn)室PT測(cè)定的在技術(shù)和試劑上差異，使抗凝療法監(jiān)測(cè)過程中，各種PT結(jié)果有可比性。

　　近年，國(guó)外用重組組織因子作為PT測(cè)定。γ-TF比其它動(dòng)物性來源的漲血活酶對(duì)凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ敏感性高，但目前未被推廣使用。

　　一步法PT結(jié)果報(bào)告方法：一般情況下，可同時(shí)報(bào)告被檢標(biāo)本PT和正常對(duì)照PT以及PT比率。凝血酶原比率=被檢血漿PT時(shí)間正常血漿PT時(shí)間。過去曾用凝血酶原活動(dòng)度報(bào)告，現(xiàn)已少用;當(dāng)PT用于監(jiān)測(cè)口服抗凝劑時(shí)，則必須同時(shí)報(bào)告INR值。

　　二步法凝原時(shí)間測(cè)定：首先由Warner等創(chuàng)建，后由WareSeegers等改良，此法第一步生成凝血酶，第二步是測(cè)定生成的凝血酶，從而間接測(cè)得凝血酶原時(shí)間。二步法雖然雙較合理，但操作繁瑣，未被廣泛應(yīng)用。

　　[參考值] 一步法凝血酶原時(shí)間：11～13s

　　凝血酶原比值：0.82～1.15

　　[臨床意義]

　　1.PT延長(zhǎng)：PT超過正常對(duì)照3秒以上或凝血酶原比值超過正常范圍即為延長(zhǎng)，主要見于：①先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ減少及纖維蛋白原的缺乏(低或無纖維蛋白血癥);②獲得性凝血因子缺乏，如DIC、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥、肝病的阻塞性黃疸和維生素K缺乏、血循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多等。

　　2.PT縮短：①先天性因子Ⅴ增多;②DIC早期(高凝狀態(tài));③口服避孕藥、其它血栓前狀態(tài)及血栓性疾病(凝血因子和血小板活性增高，血管損傷等無法為血栓形成的基礎(chǔ))。

　　3.口服抗凝藥的監(jiān)護(hù)臨床上當(dāng)NIR為2-4時(shí)為抗凝治療的合適范圍，當(dāng)INR4.5時(shí)，如纖維蛋白水平和血小板數(shù)仍正常，則提示抗凝過度，應(yīng)三少或停止用藥。INR4.5時(shí)，同時(shí)伴有纖維蛋白原和血小板減低，則右能是DIC或肝病等所致也應(yīng)減少或停止口服抗凝劑。

　　八、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定

　　[原理] 在抗凝血漿中，加入足量的活化接觸因子激活劑和部分凝血活酶(代替血小板的磷脂)，再加入適量的鈣離子即可滿足內(nèi)源抗凝血的全部條件。從加入鈣離子到血漿凝固所需的時(shí)間即稱為活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partialthromboplastin time,APTT)。APTT的長(zhǎng)短反映了血漿中內(nèi)源凝血系統(tǒng)凝血因子共同途徑中凝血酶原、纖維蛋白原和因子Ⅴ、Ⅹ的水平。本試驗(yàn)是目前最常用的敏感的檢查內(nèi)源凝血系統(tǒng)是否正常的篩選試驗(yàn)。

　　[方法學(xué)評(píng)價(jià)] APTT測(cè)因所用的激活劑不同以及部分凝血活酶來類推制備的不同，均影響測(cè)定的結(jié)果。因此本試驗(yàn)的準(zhǔn)確性首先取決于部分凝血活酶試劑的質(zhì)量，常用的激活劑的有白陶土，此時(shí)APTT又稱為KPTT不覺可用硅藻土等。即使是同一種激活劑，其質(zhì)量也可有很大不同。APTT最祿是用玻璃試管激活接觸因子，后來又加同質(zhì)理的激活劑，使激活作用更迅速更標(biāo)準(zhǔn)化，從而消除了接觸激活的差異，部分漲血活酶主要來源于兔腦組織，不同制劑質(zhì)量不同，一般選用對(duì)因子Ⅷ：C、Ⅸ、Ⅺ在血漿濃度為200～250UL時(shí)敏感的試劑。APTT是一個(gè)較為敏感且簡(jiǎn)便的試驗(yàn)?？商娲胀ㄔ嚬芊獣r(shí)間測(cè)定或血漿復(fù)鈣時(shí)間測(cè)定。用自動(dòng)血漿凝固儀測(cè)定APTT，雖可提高檢測(cè)速度和結(jié)果精確性，但儀器本身也會(huì)產(chǎn)生一定誤差，這一點(diǎn)也是不能忽視的。1995年國(guó)際血栓與止血委員會(huì)和國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)已開始合作研究應(yīng)用APTT監(jiān)測(cè)肝素治療時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)化問題。

　　[參考值]33.68～40.32s

　　[臨床意義] 基本與凝血時(shí)間意義相同，但第三性高。目前所用的大多數(shù)APTT測(cè)定方法，凡當(dāng)血漿凝血因子低于正常水平的15-30%即可異常。

　　1.APTT延長(zhǎng)：APTT結(jié)果超過正常對(duì)照10s以上即為正常延長(zhǎng)。APTT是內(nèi)源凝血因子缺乏最可靠的篩選試驗(yàn)，主要用于發(fā)現(xiàn)輕型的血友病。雖可檢出因子Ⅷ：C水平低于25%甲型血友病，但對(duì)于亞臨床型血友病(因子Ⅷ大于25%)和血友病攜帶者第三性欠佳。結(jié)果延長(zhǎng)也見于因子Ⅺ(血友病乙)、Ⅻ和Ⅶ缺乏癥;血中抗凝血物如凝血因子抑制物或肝素水平增高時(shí)，當(dāng)凝血酶原、纖維蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏時(shí)也可延長(zhǎng)，但第三性略差;其它尚有肝病、DIC、大量輸入庫(kù)存血等。

　　2.APTT縮短：見于DIC，血栓前狀態(tài)及血栓性疾病。

　　3.肝素治療監(jiān)護(hù)：APTT對(duì)血漿肝素的濃度很為第三故是目前廣泛應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)護(hù)指標(biāo)。此時(shí)要注意APTT測(cè)定結(jié)果必須與肝素治療范圍的血漿濃度呈線性關(guān)系，否則不宜使用。一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對(duì)照的1.5～3.0倍為宜。

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