加入時(shí)間：2012-02-01 11:36:39 當(dāng)前新聞點(diǎn)擊率：5085
普朗醫(yī)療器械公司資訊--血栓與止血常用篩選試驗(yàn)包括毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)、出血時(shí)間測(cè)定、血小板計(jì)數(shù)、血塊收縮試驗(yàn)、凝血時(shí)間測(cè)定、血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定和活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定。這些試驗(yàn)中，前四項(xiàng)試驗(yàn)主要反映了血管壁和血小板在血栓與止血中的作用。其中，出血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)兩項(xiàng)最常用。在反映凝血機(jī)制方面，除了血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定是本書(shū)中唯一代表外源凝血途徑的試驗(yàn)外，其余三項(xiàng)均屬檢查內(nèi)源性凝血的試驗(yàn)，以活部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定最敏感。
一、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)
[原理]經(jīng)過(guò)全自動(dòng)五分類(lèi)血液細(xì)胞分析儀研究毛細(xì)血管壁的完整性有賴于毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)、功能和血小板質(zhì)和量的正常，也與某些體液因素有在。當(dāng)這些因至少有缺陷時(shí)，毛細(xì)血管的完整性就受到破壞。毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)或稱束臂試驗(yàn)是在上臂給靜脈及毛細(xì)血管理體制外加“標(biāo)準(zhǔn)壓力”、增加血管負(fù)荷，觀察前臂一定范圍內(nèi)此膚出血點(diǎn)當(dāng)選量的方法。本試驗(yàn)主要反映毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能，也與血小板質(zhì)和量有關(guān)。
[方法學(xué)評(píng)價(jià)] 本試驗(yàn)對(duì)檢查毛細(xì)血管壁的缺陷比檢查血小板的缺陷稍敏感。但總體而言，也僅是一個(gè)粗略的指標(biāo)。許多有血管或血小板異常并有出血癥狀的病人，本試驗(yàn)可呈假陰性;而許多無(wú)癥狀的人可以呈陽(yáng)性，主要應(yīng)用于新生兒因?yàn)闄z查新生兒毛細(xì)管及血小板的功能無(wú)法使用與成人一樣的方法。
[參考值] 陽(yáng)性：男性5個(gè)出血點(diǎn);女性10個(gè)出血點(diǎn)。
[臨床意義]
1.病理性CFT陽(yáng)性見(jiàn)于：①毛細(xì)血管有缺陷的疾?。喝邕z傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，本試驗(yàn)較有價(jià)值，還有壞血病、過(guò)敏性紫癜、老年性紫癜等;②血小板有缺陷的疾?。涸l(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)、血小板無(wú)力癥、血管性血友病(von willebrand disease,VWD)、血小板病;③其它：偶見(jiàn)于嚴(yán)重的凝血異常;毛細(xì)血管造成損傷的疾病，如敗血癥、尿毒癥、肝臟疾病、慢性肝炎、血栓性血小板減少性紫癜。
2.少數(shù)正常人CFT可呈陽(yáng)性，尤其是婦女。因此CFT臨床價(jià)值不大。
二、出血時(shí)間測(cè)定
[原理 ]在一定條件下，人為刺破皮膚毛細(xì)血管后，從血液自然注出到自然停止所需的時(shí)間，稱為出血蛙間測(cè)定(bleeding time,BT )。 Bt 測(cè)定受血小板的數(shù)量和質(zhì)量、毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能以及血小板與毛細(xì)血管之間相互作用的影響，而受血液固因子含量及活性作用影響較小。
[方法學(xué)評(píng)價(jià) ]
BT測(cè)定是篩選試驗(yàn)中唯一的體內(nèi)的試驗(yàn)。傳統(tǒng)方法有Duke法和 IVy 法，目前推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化出血時(shí)間測(cè)定器法(template bleeding time,TBT )。
BT測(cè)定的影響因素有：皮膚切口深度、長(zhǎng)度、位置、方向，毛細(xì)血管所受壓力;皮膚溫度等。其中，最重要的因素是切口的深度。對(duì)兒童、老年、有瘢痕形成史的患者，可用瘀點(diǎn)計(jì)替代TBT 作出血時(shí)間測(cè)定(表3-2 )。
TBt 法
IVy 法
Duke 法
刺血部位 前臂;個(gè)體差異小
同左
耳垂;個(gè)體差異大
固定加壓 上臂：成人53kpa
同左
不加壓
切口標(biāo)準(zhǔn)化 標(biāo)準(zhǔn)化切口深度、長(zhǎng)度
未標(biāo)準(zhǔn)化
檢測(cè)敏感性 最敏感
較敏感
不敏感
檢測(cè)重復(fù)性佳
尚可差
器材與操作 血壓計(jì)，測(cè)定器，刺血針
同左，但無(wú)測(cè)定器
僅需刺血針
使用現(xiàn)狀 國(guó)際上推薦使用
雖廣泛使用但正趨向淘汰
已趨向淘汰
Duke 法是在耳垂采血，雖然操作簡(jiǎn)便，但整個(gè)操作難發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化，且很不敏感，特別是對(duì)血管性血友病的檢測(cè);故已漸被淘汰。
IVY 法采血部位在前臂掌側(cè)。在上臂用壓脈帶施加固定壓力，然后在前臂規(guī)定的范圍內(nèi)作切口。敏感性較好。但因切口深度、長(zhǎng)度仍未能標(biāo)準(zhǔn)化，故重復(fù)性不如在其基礎(chǔ)上改進(jìn)后的TBT 法。
TBT 法是較理想的方法。TBT 是在 IVy 出血時(shí)間測(cè)定方法上經(jīng)改進(jìn)后目前最有效的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定法，由于使用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)定器，因此能使此膚切口的長(zhǎng)度和深度恒定，使試驗(yàn)重復(fù)性比傳統(tǒng)方法明顯提高，有利于檢出血管壁及血小板質(zhì)和量的缺陷。而且根據(jù)需要不同型號(hào)的測(cè)定器，可作為不同長(zhǎng)度和深度的標(biāo)準(zhǔn)切口，適用于不同年齡的患者。
測(cè)定器法對(duì)前臂的切口有兩種：刀刃長(zhǎng)軸與前臂垂直的為水平切口，與前臂平行的為垂直的切口;水平切口第三性高，為首先方法，但對(duì)4 個(gè)月以下的嬰兒宜作垂直切口，以免形成疤痕。
[ 參考值] TBT 法( Simplate Ⅱ型)： 2.3～9.5min
IVY 法 2～7min
Duke 法：1～3min(不超過(guò) 4min )
[臨床意義 ]由于臨床上由藥物治療引起的BT 延長(zhǎng)常見(jiàn)，故測(cè)定前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病人用藥情況，如是否服用阿司匹林、抗炎藥、口服抗凝藥及某些抗生素等。
1 .BT 延長(zhǎng)
( 1 )血小板數(shù)量異常：①原發(fā)性血小板減少紫癜、血栓性血小板減少紫癜(可因藥物、中毒、感染、免疫等原因引起);②血小板增多癥，如原發(fā)性血小板增多癥。
(2)血小板功能缺陷：①先天性血小板病如血小板無(wú)力癥;②獲得性血小板病如藥物引起的血小板病、骨髓增生異常綜合癥等。
(3)血管性血友病(VWD)。
(4)血管壁及結(jié)構(gòu)異常(少見(jiàn))遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等。
(5)偶見(jiàn)于嚴(yán)重的凝血因子缺乏：如凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ或纖維蛋白缺乏;彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC);也見(jiàn)于接受大量輸血后患者。
2.BT縮短：主要見(jiàn)于某些嚴(yán)重的血栓前狀態(tài)和血栓形成時(shí)。如妊娠高血壓綜合征、心肌梗死、腦血管病變、DIC高凝期等，均可因血管壁損害，血小板或背后血因子活性過(guò)度增強(qiáng)所致。
三、血小板計(jì)數(shù)
[原理]血小板計(jì)數(shù)(blood platelet count,BPC)的基本原理，同血液的白細(xì)胞或紅細(xì)胞計(jì)數(shù)法。
[方法學(xué)評(píng)價(jià)]血小板由于體積小，特別是容易發(fā)生粘附、聚集和變性破壞，故常難以準(zhǔn)確計(jì)數(shù)。目前血小板計(jì)數(shù)方法主要有兩大類(lèi)：血細(xì)胞分析儀法和目視顯微鏡計(jì)數(shù)法(前者的計(jì)數(shù)法參見(jiàn)本書(shū)第二章)。目視顯微鏡計(jì)數(shù)法有普通光學(xué)顯微鏡計(jì)數(shù)法(分為直接法和間接法，但后者已被淘汰)和相差顯微鏡法。
1.普通光鏡直接計(jì)數(shù)法：通過(guò)血液分析儀檢查，因稀釋液成分沒(méi)，有多種計(jì)數(shù)方法。可分為兩類(lèi)：①破壞紅細(xì)胞的溶血法;例如草酸銨稀釋液法對(duì)紅細(xì)胞破壞力強(qiáng)，血小板計(jì)數(shù)發(fā)生困難，也有用赤血鹽血小板稀釋者，此劑穩(wěn)定，可在室溫下長(zhǎng)期保存而不變質(zhì)，但如稀釋20倍或40倍，則紅細(xì)胞破壞不完全。②不不破壞紅細(xì)胞方法：有復(fù)方碘稀釋液法。因紅細(xì)胞未破壞，可能掩蓋血小板，且液易生長(zhǎng)微生物而干擾計(jì)數(shù)，已被淘汰。
2.相差顯微鏡直接計(jì)數(shù)法：用草酸銨作稀釋液，在明顯的顯微鏡下進(jìn)行計(jì)數(shù)，并可于照相后核對(duì)計(jì)數(shù)。此法準(zhǔn)確性高，血小板易于識(shí)別。
3.血細(xì)胞分析儀法：此法由于重復(fù)性好，適于臨床應(yīng)用，目前血液細(xì)胞分析儀逐步普及，一般均發(fā)全血作為標(biāo)本，比用富含血小板漿測(cè)定簡(jiǎn)便。但由于血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)法不能完全將血小板與其它類(lèi)似大小的物質(zhì)(如紅細(xì)胞或白細(xì)胞碎片、灰法等雜物)區(qū)別開(kāi)來(lái)，因此計(jì)數(shù)結(jié)果有時(shí)仍需目視顯微鏡計(jì)數(shù)作校正，因而國(guó)內(nèi)外仍將目視顯微鏡計(jì)數(shù)(特別是相差異顯微鏡計(jì)數(shù)法)作為參考方法。
在各種稀釋液中，無(wú)論自動(dòng)血細(xì)胞分析儀法或顯微鏡計(jì)數(shù)法，多以草酸銨溶血法作為參考(國(guó)內(nèi)亦將此稀釋液定為首先方法)。
現(xiàn)代的多參數(shù)血液細(xì)胞分析儀還可利用測(cè)量細(xì)胞的原理計(jì)算出平均血小板體積。
[參考值] 普通顯微鏡計(jì)數(shù)法：(100～300)×109L
[臨床意義]
1.生理性：正常人血小板計(jì)數(shù)一天內(nèi)可有6-10%變化;表現(xiàn)為早晨較低，先后略高;春季較低，冬季略高;平原居民較低，高原較高;靜脈血比毛細(xì)血管血高10%;月經(jīng)前降你，月經(jīng)后升高;妊娠中晚期升高，分娩后即降低;運(yùn)動(dòng)后升高，休息后恢復(fù)。
2.病理性
(1)在臨床上，除創(chuàng)傷之外，血小板減少引起出血常見(jiàn)原因。血小板數(shù)大于100×109L，無(wú)異常出血;當(dāng)小于50×109L時(shí)，可有出血癥狀。常見(jiàn)的疾病有：①血小板生成障礙，如急性白血病、再生障礙性貧血;②血小板破壞過(guò)多，如ITP、脾功能亢進(jìn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡;③血小板消耗增多，如DIC、血栓性血小板減少紫癜。
(2)血小板增多(血小板數(shù)大于400×10L);①骨髓增生性疾?。郝粤＜?xì)胞白血病，真性紅細(xì)胞增多癥;②原發(fā)性血小板增多癥;③急性大出血，急性溶庫(kù)存，急性化膿性感染;④脾切手術(shù)后。
四、血塊收縮試驗(yàn)
[原理] 完全凝固的新鮮血塊，在血小板收縮蛋白的作用下，使纖維蛋白網(wǎng)收縮，血塊縮小，血清析出，使血塊的止血作用更加牢固，在一定的條件下，按規(guī)定的時(shí)間觀察血塊收縮情況或計(jì)算血塊收縮率，即為血塊收縮試驗(yàn)。CRT與血小板數(shù)量與質(zhì)量、凝血酶原、纖維蛋白原和因子Ⅻ濃度以及血小板數(shù)量有關(guān)，但主要反映了血小板的質(zhì)量。
[方法學(xué)評(píng)價(jià)]
1.定性法：靜脈血(可利用度管法凝血時(shí)間測(cè)定后血標(biāo)本)靜置于37攝多度水浴箱中，在不同時(shí)間內(nèi)分別觀察血塊收縮情況。本法為簡(jiǎn)單的定性方法，可作為臨床上粗略判斷血小板的功能之用。有條件的單位，最好采用血塊收縮定量法試驗(yàn)，結(jié)果較準(zhǔn)確。
2.定量法：①全血定量法(Macfarlane法)：將靜脈血注入有刻度的離心管，待血凝固后增除血塊，再將離心管血清離心后，讀取血清量，計(jì)算血塊收縮率。此法需同時(shí)作用紅細(xì)胞比積測(cè)定。②血漿定量法：先制備富血小板血漿，然后加入氯化鈣或凝血酶，使血漿凝固，去除血漿凝塊，讀取血精體積，再計(jì)算血塊收縮率。由于有更準(zhǔn)確的血小板功能實(shí)驗(yàn)，CRT現(xiàn)已少用。
[參考值] 定性法：30-60min開(kāi)始收縮，24h完全收縮。
定量法Macfarlane法 48-60%
血漿法：40%
[臨床意義]
1.血塊收縮不良或血塊不收縮見(jiàn)于：①血小板功能異常：如血小板無(wú)力癥;②血小板數(shù)減少：當(dāng)血小板數(shù)小于50×109L時(shí)，血塊收縮顯著減退，如ITP;③纖維蛋白原、凝血酶原的嚴(yán)重減少;④原發(fā)性或繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥(由于血塊內(nèi)紅細(xì)胞多，體積大，血塊收縮受到限制);⑤異常蛋白血癥：如多發(fā)性骨髓。
2.血塊過(guò)度收縮見(jiàn)于：①先天性或獲得性因子Ⅷ缺乏癥;②嚴(yán)重貧血(紅細(xì)胞少血塊收縮程度增加)。
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