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    普朗醫(yī)療器械公司1月20訊 在我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的地區(qū)，缺血性心腦血管病(包括冠心病和缺血性腦卒中)發(fā)病率逐年升高。專家通過全自動(dòng)生化分析儀研究表明，血脂異常中升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。希望有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)血脂與臨床檢驗(yàn)的聯(lián)系，不斷提高我國血脂異常防治水平。

1．血脂項(xiàng)目的合理選擇與血脂異常的檢出
 
      臨床上血脂檢測項(xiàng)目較多，基本項(xiàng)目為TC、TG、HDL-C和LDL-C。對(duì)于任何需要進(jìn)行心血管危險(xiǎn)評(píng)估和給予降脂藥物治療的個(gè)體，都應(yīng)進(jìn)行此4項(xiàng)檢測。其他血脂項(xiàng)目如apoAI、apoB、脂蛋白(a)[Lp(a)]等雖在《指南》中劃歸研究項(xiàng)目，不在臨床基本檢測項(xiàng)目之列，但這3項(xiàng)指標(biāo)的臨床應(yīng)用價(jià)值已受到越來越多的臨床醫(yī)生及檢驗(yàn)專家的肯定與重視，鼓勵(lì)有條件的實(shí)驗(yàn)室根據(jù)需要開展。

      為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)血脂異常，建議20歲以上成年人至少每5年測量1次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG。對(duì)于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每3～6個(gè)月測定一次血脂。對(duì)于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)或24h內(nèi)檢測血脂。血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象包括：①已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化(AS)者；②高血壓、糖尿病、肥胖與吸煙者；③有冠心病或AS家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他AS性疾病者；④有皮膚黃色瘤者；⑤有家族性高脂血癥者。也建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年均應(yīng)進(jìn)行血脂檢查。

2．我國人群的血脂合適水平

      與1997年《血脂異常防治建議》(以下簡稱《建議》)的標(biāo)準(zhǔn)相比，《指南》基于我國人群的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果和大規(guī)模臨床試驗(yàn)，對(duì)TC、HDL-C分層切點(diǎn)進(jìn)行了調(diào)整，同時(shí)找出與TC分層切點(diǎn)10年發(fā)病率相對(duì)應(yīng)的LDL-C水平作為LDL-C分層切點(diǎn)?！吨改稀穼?duì)TC、TG、LDL-C水平分為合適范圍、邊緣升高、升高。見表1。

3．調(diào)脂治療目標(biāo)值

      《指南》與美國膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)ATPⅢ及其2004年修訂報(bào)告共同之處在于，確定以降低LDL-C作為調(diào)脂首要目標(biāo)，血清TG升高者將非HDL-C水平作為調(diào)脂次要目標(biāo)；要求對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估后確定調(diào)脂方案和目標(biāo)；強(qiáng)調(diào)治療性生活方式改變(TLC)的重要性，強(qiáng)調(diào)綜合調(diào)脂治療。首先，應(yīng)分析患者是否同時(shí)并存其他冠心病的主要危險(xiǎn)因素，即除LDL-C以外的危險(xiǎn)因素，如高血壓[血壓≥140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或接受降壓藥物治療]、吸煙、低HDL-C[<1.04mmol/L(40mg/dl)]、肥胖、早發(fā)缺血性心血管病家族史、年齡(男性≥45歲、女性≥55歲)等，以確定罹患冠心病的危險(xiǎn)程度(或等級(jí))。然后，根據(jù)危險(xiǎn)等級(jí)決定LDL-C、TC需要達(dá)到的目標(biāo)值。還可由此決定開始TLC、藥物調(diào)脂治療的起始TC水平和LDL-C水平，以及決定需要達(dá)到的TC和LDL-C水平(表2)。

      血清TG的理想水平是<1.70mmol/L(150mg/dl)，HDL-C≥1.04mmol/L(40mg/dl)。對(duì)于特殊的血脂異常類型，如輕中度TG水平升高[2.26～5.64mmol/L(200～499mg/dl)]，LDL-C水平達(dá)標(biāo)仍為主要目標(biāo)，非HDL-C水平達(dá)標(biāo)為次要目標(biāo)，即非HDL-C=TC/HDL-C，其目標(biāo)值為LDL-C目標(biāo)值+0.78mmol/L(30mg/dl)；而重度高TG血癥[≥5.65mmol/(500mg/dl)]，為防止急性胰腺炎的發(fā)生，首先應(yīng)積極降低TG水平。

4．調(diào)脂治療的實(shí)驗(yàn)室安全監(jiān)測

      按照《指南》要求，通常應(yīng)該遵循以下原則對(duì)血脂異常患者進(jìn)行定期檢查和調(diào)整治療：飲食控制與非調(diào)脂藥物治療3～6個(gè)月后，應(yīng)復(fù)查血脂水平，如能達(dá)到要求即繼續(xù)治療，但仍須每6個(gè)月至1年復(fù)查，如持續(xù)達(dá)到要求，每年復(fù)查一次。藥物治療開始后4～8周復(fù)查血脂及ALT、AST和肌酸激酶(CK)，如能達(dá)到目標(biāo)值，逐步改為每6～12個(gè)月復(fù)查一次。如開始治療3～6個(gè)月復(fù)查血脂仍未達(dá)到目標(biāo)值，則調(diào)整劑量或藥物種類，或聯(lián)合藥物治療，再經(jīng)4～8周后復(fù)查。達(dá)到目標(biāo)值后延長為每6～12個(gè)月復(fù)查一次。TLC和降脂藥物治療必須堅(jiān)持下去，才能獲得臨床益處。對(duì)心血管病的高?；颊撸瑧?yīng)采取更積極的降脂治療策略。

      降脂藥物治療需要個(gè)體化，治療期間必須監(jiān)測安全性。依據(jù)患者的心血管病狀況和血脂水平選擇藥物和起始劑量。在藥物治療時(shí)，必須監(jiān)測不良反應(yīng)，主要是定期檢測肝功能和CK。如果AST或ALT超過正常上限(ULN)的3倍[3×ULN]，應(yīng)暫停給藥。停藥后仍需每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常。在用藥過程中應(yīng)詢問患者有無肌痛、肌壓痛、肌無力、乏力和發(fā)熱等癥狀，血CK升高超過5×ULN應(yīng)停藥。用藥期間如有其他可能引起肌溶解的急性或嚴(yán)重情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓和抽搐等，應(yīng)暫停給藥。

5．血脂檢驗(yàn)如何更好地適應(yīng)臨床需求？

      國內(nèi)臨床醫(yī)生多將生化檢驗(yàn)項(xiàng)目如肝功能、腎功能乃至血脂指標(biāo)等放在同一張檢驗(yàn)申請(qǐng)單上，檢驗(yàn)科簽發(fā)的報(bào)告也都習(xí)慣將這些項(xiàng)目放在同一張檢驗(yàn)報(bào)告單上，而且不同單位有關(guān)血脂項(xiàng)目的參考范圍也差別很大。既不方便臨床醫(yī)生根據(jù)患者具體情況(如不同危險(xiǎn)因素等)并結(jié)合血脂分層切點(diǎn)進(jìn)行診治，又容易造成患者誤解或誤讀。

      從檢驗(yàn)的角度來講，什么樣的血脂檢驗(yàn)申請(qǐng)單能方便患者進(jìn)行檢驗(yàn)前準(zhǔn)備，以減少分析前變異對(duì)血脂測定的影響?臨床可否根據(jù)不同患者情況，在不增加患者抽血管數(shù)的情況下，借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，將患者的血脂檢驗(yàn)項(xiàng)目單獨(dú)使用專用申請(qǐng)單，并附患者應(yīng)該如何準(zhǔn)備抽血及告知其他一些影響檢驗(yàn)因素諸事宜?

      從臨床角度來講，醫(yī)生特別希望檢驗(yàn)科單獨(dú)簽發(fā)血脂檢驗(yàn)報(bào)告單，并能將上述分層切點(diǎn)放在報(bào)告單上，便于醫(yī)生與患者解讀。但從目前國內(nèi)檢驗(yàn)項(xiàng)目申請(qǐng)、檢驗(yàn)流程設(shè)置、檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放程序等實(shí)際情況來看，實(shí)施起來有些難度。如果不能用單獨(dú)血脂報(bào)告單，至少應(yīng)盡量結(jié)合《指南》提出的血脂分層切點(diǎn)對(duì)參考范圍進(jìn)行修訂(如表3)。再則，可否將血脂分層切點(diǎn)放在報(bào)告單背面?甚至可否將血脂檢驗(yàn)結(jié)果與其他危險(xiǎn)因素一同列在一張檢驗(yàn)報(bào)告單上，綜合計(jì)算分析，發(fā)出一個(gè)冠心病危險(xiǎn)度的報(bào)告單?這是廣大檢驗(yàn)人員需要思考并要積極與臨床探討的一個(gè)問題。

6．結(jié)語

      需要注意的是，血脂測定是檢出血脂異常和治療效果評(píng)價(jià)的重要手段。血脂測定結(jié)果準(zhǔn)確，具有跨時(shí)空的可比性，是血脂異常防治工作的基本需要。特別應(yīng)該加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通與配合，充分重視血脂測定標(biāo)準(zhǔn)化，使血脂測定質(zhì)量滿足《指南》附件1(臨床血脂測定建議)所提要求。對(duì)血脂測定結(jié)果的解釋，需考慮生物學(xué)因素的影響。血脂水平在分層標(biāo)準(zhǔn)、開始治療標(biāo)準(zhǔn)或治療目標(biāo)值附近時(shí)，需根據(jù)多次血脂測定結(jié)果作出醫(yī)學(xué)決定。此外，血脂水平是心血管病危險(xiǎn)因素指標(biāo)，不是心血管病診斷指標(biāo)，應(yīng)避免把危險(xiǎn)因素當(dāng)作診斷指標(biāo)看待。還應(yīng)認(rèn)識(shí)到血脂異常只是心血管病危險(xiǎn)因素的一部分，心血管病還有其他已知或未知的危險(xiǎn)因素。