撥開云霧理性看待我國基本醫(yī)療保障制度
加入時間：2011-10-22 11:13:51 當(dāng)前新聞點擊率：4517
當(dāng)前，我國已經(jīng)建成世界上規(guī)模較大的基本醫(yī)療保障體系，我國的基本醫(yī)療保障從形式上分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助四大部分。分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。這種讓廣大老百姓看得起病的基本醫(yī)療保障已覆蓋逾12億人。
從醫(yī)療保障體系的類型上劃分，我國的醫(yī)療保障體系是由三個層次構(gòu)建的：一個是由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)建的覆蓋各種人群的基本醫(yī)療服務(wù)保障層次；另一個是民政系統(tǒng)建立的，只對于城鄉(xiāng)困難群眾的，包括動態(tài)情況的因病返貧的困難群眾的疾病救助體系的保障模式；另外還有一種，針對特殊人群和特殊病種的免費或減免醫(yī)療費用的單病種的治療保障。
十余年來，經(jīng)過艱辛的探索，不斷的完善，我國現(xiàn)行的多層次基本醫(yī)療保障制度在滿足人民群眾多樣化的需求、保障人人享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、提高人民群眾的健康水平方面發(fā)揮了不可磨滅的作用。過去被群眾和社會關(guān)注的“因病致貧”和“因病返貧”的情況得到極大的緩解。
在看到成績的同時，我們更要清醒地看到：一方面，我國基本醫(yī)療保障制度建立的時間不長，還處于探索和完善的過程中，與當(dāng)前人民群眾對醫(yī)療保障的要求和期望還有很大的差距。同時，要科學(xué)地引導(dǎo)群眾理解黨在建立醫(yī)療保障制度中所作的積極努力。另一方面，我們必須冷靜地分析當(dāng)前社會和群眾對我國基本醫(yī)療保障體系建設(shè)的意見和批評，科學(xué)引導(dǎo)城鄉(xiāng)群眾認(rèn)知和理解保障制度的真正意義。要保證我國基本醫(yī)療保障制度的順利推行和可持續(xù)發(fā)展，目前迫切需要解決以下幾個問題。
一、正確認(rèn)識和理解現(xiàn)階段我國基本醫(yī)療保障制度的實質(zhì)是基本保障
2009年國務(wù)院頒發(fā)的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》和《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，其中鮮明的特點是突出基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和基本衛(wèi)生服務(wù)。核心就是“公益、公平、公共”和“基礎(chǔ)、基本、基層。”其中“基礎(chǔ)”是從我國國情和社會主義初級階段的特點出發(fā)，提出了“基本醫(yī)療保障制度”、“基本藥物制度”、“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”、“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”，切實保證基本需求，建立全民醫(yī)保。“十二五”規(guī)劃建議中關(guān)于醫(yī)療保障制度建設(shè)的建議是：“健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，逐步提高保障標(biāo)準(zhǔn)。”這些政策從衛(wèi)生工作的基礎(chǔ)層面做起，符合百姓的需要。政府的目的是一方面建立全民醫(yī)療保障體系，能夠極大地促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生公平性的實現(xiàn)；同時，通過“風(fēng)險共擔(dān)”的機制使醫(yī)療費用在所有人身上分?jǐn)?，以降低個人醫(yī)療費用，從而解決“看病貴”的問題。
從國外醫(yī)療保障的經(jīng)驗來看，世界所有的社會成員對醫(yī)療衛(wèi)生的需求幾乎是無限的，尤其是像我們這樣的發(fā)展中。而矛盾是：面對無限的需求，社會所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源卻是有限的。目前城鎮(zhèn)許多已經(jīng)參保的居民對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細(xì)節(jié)缺乏了解，部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設(shè)立的起付線不了解，對醫(yī)療費分段計算補助不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。不少群眾將醫(yī)療保障的“應(yīng)保盡?！边@個對保障群體的目標(biāo)，錯誤理解為是對治療、用藥、就醫(yī)層次的許諾。加上一些媒體對國外醫(yī)療保障制度的過度渲染，使得群眾對目前基本醫(yī)療保障制度的期望值過高。隨著一些剛性指標(biāo)的運行，比如基本藥物目錄的實施，首診和轉(zhuǎn)診制度、就醫(yī)層次與報銷比例的執(zhí)行，等等，部分群眾對這一保障制度產(chǎn)生疑問甚至不滿意，出現(xiàn)極大的心理落差，從而引發(fā)不穩(wěn)定因素和社會矛盾。目前高發(fā)的醫(yī)療糾紛，在一定程度與群眾對基本醫(yī)療保障政策把握不到位有關(guān)。這就有待于各試點地區(qū)進(jìn)一步加大宣傳力度，把工作做實、做細(xì)，使廣大群眾在真正了解、熟悉基本醫(yī)療保障制度工作的基礎(chǔ)上，積極踴躍地支持和參與醫(yī)保工作。
二、正確看待衛(wèi)生體制和公立醫(yī)院改革的意義
衛(wèi)生體制和公立醫(yī)院改革是全民關(guān)注的焦點問題。目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是經(jīng)過多年的摸索后提出的新的思路和方案，是在一個新的高度、新的起點上的改革，其內(nèi)容、意義、任務(wù)與目標(biāo)均與過去有很大的區(qū)別。公立醫(yī)院改革被稱為這項改革中“較為艱巨”的任務(wù)，艱巨之處就在于公立醫(yī)院的改革是一個龐大的利益調(diào)整工程。它涉及醫(yī)、藥、保、患、政、企等方面，牽扯政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開等體制機制痼疾，成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革眾多矛盾的交匯點，需要得到社會方方面面的支持和理解。
改革一方面涉及政府如何對醫(yī)院進(jìn)行管理，另一方面涉及公立醫(yī)院自身如何適應(yīng)當(dāng)前社會的需求和群眾的期望。從嚴(yán)格意義上講，公立醫(yī)院改革是政府對公立醫(yī)院作用和性質(zhì)的重新審視和思考，希望回歸公立醫(yī)院的公益性。同時，也是基本醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的要求對它提出的挑戰(zhàn)和倒逼。如何看待公立醫(yī)院的性質(zhì)和社會責(zé)任，目前顯得尤為重要。公立醫(yī)院是中國醫(yī)療服務(wù)體系的主體?；鶎庸⑨t(yī)院是體現(xiàn)公益性、解決基本醫(yī)療、緩解人民群眾看病就醫(yī)困難的主體，城市等級公立醫(yī)院，一方面要成為群眾醫(yī)治大病、重病和難病的基本醫(yī)療服務(wù)平臺，同時還是醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的重要機構(gòu)。
改革開放30年來，公立醫(yī)院在政府只給10%的公用經(jīng)費的情況下，在衛(wèi)生主管部門的指導(dǎo)支持下，實現(xiàn)了自身的發(fā)展壯大，醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療服務(wù)條件和診治環(huán)境發(fā)生了翻天覆地的改變，為保持我國醫(yī)療技術(shù)水平不落后于世界發(fā)達(dá)、為解除人民群眾的疾患痛苦、挽救人民群眾的生命作出了巨大貢獻(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，實行“新農(nóng)合”和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障后，公立醫(yī)院就診人數(shù)大幅度增加，其中住院人數(shù)增加近50%，門診人數(shù)增加約40%。而隨著需求的進(jìn)一步增加，三級醫(yī)院住院率早已超過百分百。部分大醫(yī)院專家半天的門診量已在50人次以上，甚至達(dá)到70—80人次，醫(yī)院對此苦不堪言。今后，隨著“新農(nóng)合”和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障籌資和報銷比例的增加，患者到醫(yī)院就診和住院的人數(shù)還將上升。
醫(yī)務(wù)人員是我國衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的執(zhí)行者，同時是公立醫(yī)院改革的參與者，要充分肯定他們的工作成績，同時要調(diào)動他們參與改革的積極性。醫(yī)生作為一個高風(fēng)險、高強度的職業(yè)，在世界范圍內(nèi)都是有著較高收入的群體。但是，目前中國醫(yī)務(wù)人員的收入遠(yuǎn)沒有體現(xiàn)其技術(shù)含量和所承擔(dān)的風(fēng)險。公立醫(yī)院改革是體制性改革，需要綜合配套推進(jìn)，單項措施推進(jìn)往往會“按下葫蘆起來瓢”，影響醫(yī)務(wù)人員的積極性。如何探索建立科學(xué)、規(guī)范的財政補償機制，使公立醫(yī)院既回歸公益性、又保護好醫(yī)院發(fā)展的積極性，這之間的度必須把握好。另一方面，要注意為公立醫(yī)院的改革營造良好的外部環(huán)境。
三、加快解決基本醫(yī)療保障制度設(shè)計的不統(tǒng)一、碎片化問題
目前，我國基本醫(yī)療保障制度不統(tǒng)一、碎片化的狀況明顯，較為突出的就是現(xiàn)行體系的“分頭管理”模式?，F(xiàn)行醫(yī)保管理體系中，“四?！狈譃椤叭龎K”管理，即城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保歸口社會保障部門管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門歸口管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政局管理。這種三個部門分別管理的現(xiàn)狀應(yīng)該改變，合三為一，實行衛(wèi)生部管理下的醫(yī)療保障資金管理機構(gòu)統(tǒng)一管理資金的基本醫(yī)療保障體系。多頭管理體制目前已漸露弊端：資源浪費與配置失衡。多套管理班子雖服務(wù)對象不同，但在職能與操作規(guī)程方面基本相同。分開運作無疑會在人力、物力與財力上造成浪費，不利于推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)。多部門管理影響定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)效率與質(zhì)量。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)通常都是“四保”全帶，但是他們要應(yīng)付多套管理班子，實行多種報銷標(biāo)準(zhǔn)，使得醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)難度加大，不可避免地影響服務(wù)效率與質(zhì)量。多頭管理造成城鄉(xiāng)差別，不利于實現(xiàn)城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。現(xiàn)有的“四?！痹趫箐N比例、藥品目錄上都存在明顯差別，這與新醫(yī)改方案中的“實現(xiàn)城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”的目標(biāo)相違背，造成事實上的“城鄉(xiāng)差別”。各塊之間存在制約和限制。城鎮(zhèn)參保居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病不能納入報銷范圍；新農(nóng)合參保對象異地看病時，必須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。這些因體制原因形成的限制造成了部分參保對象看病不便，尤其是異地就診的不便。按照“統(tǒng)一經(jīng)辦機構(gòu)、統(tǒng)一服務(wù)流程、統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)平臺”的思路，實施“四保合一”是解決這些問題的較有效途徑，也是我國醫(yī)療保險制度建設(shè)發(fā)展的必然趨勢。
為確保基本醫(yī)療保障制度的合理與公平，首先要在規(guī)范參保的范圍和人群的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)醫(yī)療保障的實名制，一人只允許享受一種基本醫(yī)療保障的權(quán)利，杜絕多頭參保。各種醫(yī)療保障的報銷比率、繳費額度之間的差距應(yīng)盡量縮小。
四、盡快建立相關(guān)制度確保基本醫(yī)療保障的科學(xué)化運行
制定醫(yī)療保險就診制度和雙向轉(zhuǎn)診制度，引導(dǎo)居民到基層醫(yī)院就醫(yī)，科學(xué)合理地使用醫(yī)療資源?！翱床‰y”難在哪里？不是難在我們?nèi)鄙僮銐虻尼t(yī)療資源，而是難在科學(xué)的行醫(yī)模式和合理的就醫(yī)程序未能建立，人們的就醫(yī)觀念難以轉(zhuǎn)變?；鶎雍娃r(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療條件和醫(yī)療水平不及大醫(yī)院，因此，患者大多選擇到大醫(yī)院就醫(yī)，從而導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療工作量卻無法飽和。新醫(yī)改方案提出“重點面向基層”，但這種調(diào)整需要一個漸進(jìn)的過程，不可能一步到位。為此，必須發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導(dǎo)功能，積極引導(dǎo)居民到基層就醫(yī)。一般按照地域就近原則及醫(yī)療機構(gòu)的能力來確定病人的首診醫(yī)院，確定首診醫(yī)院的資格。居民可以根據(jù)地理位置和對醫(yī)院的了解程度自由選擇首診醫(yī)院。同時，結(jié)合醫(yī)療保障報銷比例引導(dǎo)社區(qū)居民和農(nóng)村群眾合理就醫(yī)，加快實現(xiàn)病人的分級管理。要大幅提高在基層醫(yī)院就醫(yī)的報銷比例，降低起付線，提高報銷額度的上限，吸引患者到基層醫(yī)院就醫(yī)。
建立合理的層級就診和分級治療制度。一方面，醫(yī)院接診患者應(yīng)當(dāng)有所分工。疑難病癥去大醫(yī)院，一般的疾病在社區(qū)服務(wù)點、村衛(wèi)生室就可以解決，充分盤活醫(yī)療資源。三級甲等醫(yī)院和二級醫(yī)院、基層社區(qū)服務(wù)點、農(nóng)村村衛(wèi)生室共同形成一個醫(yī)療的分級就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)。社區(qū)醫(yī)療是醫(yī)療改革中的一個重要內(nèi)容，它是分散各種疾病治療的一個中轉(zhuǎn)站。采取“大帶小、老帶少”的方法，每一個社區(qū)都有高層次的醫(yī)院來幫扶，專家直接下基層門診。新醫(yī)改方案中允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)為充實基層力量提供了可能。這樣，既可以解決群眾對基層醫(yī)院的信任問題，還可以建立起人才培養(yǎng)機制，提高基層醫(yī)院醫(yī)生的水平。
另一方面，要規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)的診療過程。盡快全面落實與推廣《中國處方集》，建立一種統(tǒng)一的、規(guī)范的、分級的疾病診療標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)方式。建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)師基本藥物使用的考核機制，將合理用藥列入日常考核的內(nèi)容中，規(guī)范醫(yī)師的行為。遵循循癥醫(yī)學(xué)的理論，逐步建立符合中國特色的臨床診療路徑，嚴(yán)格規(guī)范臨床治療行為，杜絕過度檢查和過度治療。規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)的治療范圍和用藥范圍，保證治療安全和用藥安全。----注本文由血液分析儀廠家網(wǎng)編發(fā)表，轉(zhuǎn)載時請注明出處！
